معلومات مقدم البلاغ (يمكن عدم تعبئة هذا الجزء إذا لم يرغب مقدم البلاغ بكشف هويته)

الاسم

الدور الوظيفي

رقم الهاتف

الادارة

البريد الالكتروني

معلومات صندوق البريد

معلومات مرتكب المخالفة

الاسم

الدور الوظيفي

رقم الهاتف

الادارة

البريد الالكتروني

معلومات صندوق البريد

معلومات الشهود (إن وجدوا. وبالإمكان إرفاق ورقة إضافية في حالة وجود أكثر من شاهد)

الاسم

الدور الوظيفي

رقم الهاتف

الادارة

البريد الالكتروني

معلومات صندوق البريد

التفاصيل

طبيعة ونوع المخالفة

تاريخ ارتكاب المخالفة وتاريخ العلم بها

مكان حدوث المخالفة

بيانات أو مستندات تثبت ارتكاب المخالفة

أسماء أشخاص آخرين اشتركوا في ارتكاب المخالفة

أية معلومات أو تفاصيل أخرى

تاريخ تقديم البلاغ: